Evaluarea Duplex a circulatiei sistemului port la pacientii cu hepatopatii cronice
Ultrasonografia reprezintă cea mai comună și utilizată metodă de diagnostic noninvaziv în bolile hepatice, indiferent de etiologia sau severitatea acestora.
În ciroza hepatică (CH), definită ca o remaniere structurală importantă hepatică, cu fibroza severă și regenerare de tip nodular, elementele de diagnostic ecografic se bazează pe redistribuția volumetrică a ficatului, cu hipertrofia segmentului 1 (lob caudat) și respectiv atrofia segmentului 4, aflat în vecinătatea veziculei biliare, aspectul dismorfic și neregularitatea suprafeței ficatului cu apariția de noduli de regenerare, de diverse dimensiuni.
Cheia de boltă a diagnosticului în CH o reprezintă însă demonstrarea din timp, respectiv cât mai precoce, a prezentei sindromului de hipertensiune portala (HTP).
Chiar dacă în examinarea clasică, 2B putem vizualiza vena porta și ramurile acesteia, respectiv colateralele în caz de HTP, putem de asemenea efectua măsurători de calibru ale venei porte și/sau splenice, aceste aspecte nu caracterizează suficient hemodinamica circulației portale.
La întrebarea legitimă: este sau nu CH, examinarea 2B nu poate da decât un răspuns parțial.
Diagnosticul de HTP se poate realiza cu precizie acceptabilă, în condițiile unei evaluări noninvazive, cu ajutorul unor măsurători rezervate examinărilor ultrasonografiei Doppler, respectiv așa-zisei evaluări Duplex.
Astfel, evaluarea modificărilor duplex este foarte importantă atât în faza inițială, respectiv în stabilirea cât mai precoce a diagnosticului de HTP, necesar pentru susținerea CH, cât și pentru urmărirea ulterioară, periodică, a cazurilor cunoscute, deja diagnosticate cu CH.
În figura de mai jos este redat aspectul spectral normal în circulația sistemului venos spleno-portal și hepatic, respectiv circulația arterială hepatică.
Numeroase studii s-au realizat în ideea stabilirii celor mai importanți indicatori duplex pentru diagnosticul precoce al sindromului de HTP.
Unul dintre acești indicatori este reprezentat de indicele de pulsatilitate (IP) în sistemul port, care se calculează conform formulei IP = v max vena porta – v min vena porta / v max vena porta.
În ciuda unor variații interindividuale, se descriu totuși 2 patternuri de pulsatilitate la nivelul venei porte, în condiții normale, respectiv:
- O pulsatilitate medie, cu IP = 0,2–0,5, frecvent întâlnită;
- O pulsatilitate mai amplă, cu IP între 0,5–1, mai rar întâlnită.
Față de aceste aspecte, putem întâlni fie o creștere exagerată a IP (>1), la pacienții cu condiții cardio-vasculare, sau o diminuare marcată a IP <0,2, aproape nonpulsatil, cu aspect spectral monomorf, ce caracterizează HTP în stadii precoce. Un alt element important în examinarea duplex s-a dovedit a fi și determinarea indicelui de rezistivitate (IR) al arterei hepatice în hil, observându-se că la pacienții cu CH apare o creștere a acestuia. Într-un studiu efectuat de noi pe 30 de pacienți (18 bărbați și 12 femei), cu hepatopatii cronice de etiologii diverse, 15 cu hepatită cronică și 15 cu CH clasa Child A, fără varice esofagiene la examenul endoscopic, s-a studiat IP la nivelul sistemului portal și IR la nivelul arterei hepatice în hil, alături de evaluarea clasică 2B a sistemului portal. Rezultatele obținute au fost următoarele:
- Diametrul mediu al VP la pacienții cu hepatită cronică = 11,4±0,7 mm vs. 11,927±0,535 mm în CH (p=0,023, statistic semnificativ),
- Diametrul VS la pacienții cu hepatită cronică = 8,6±0,4 mm vs. 8,8±0,38 mm în CH (p=0,31, statistic nesemnificativ),
- PI la pacienții cu hepatită cronică = 0,53±0,06 vs. 0,24±0,03 în CH (p=0,0001, foarte semnificativ statistic),
- RI al arterei hepatice în hil, la pacienții cu hepatite cronice = 0,51±0,02 vs 0,62±0,02 în CH (p=0,0001, foarte semnificativ statistic).
Aspecte duplex variate din cazuistica noastră:
În figura de mai jos se remarcă dilatații ale VS în hilul splenic cu turbulențe în Doppler color și un aspect spectral de circulație portală cu scăderea IP al venei porte.
În figura alăturată, pacient cu creșterea IR = 0,56 la nivelul arterei hepatice în hil.
